פגיעות ראש בספורט - האם אומנויות לחימה משולבות, אגרוף תאילנדי וטאקוונדו פוגעים בחשיבה בטווח הארוך?

מאת יוסי שריף אם אתם - הקוראים והקוראות - עוסקים בספורט לחימה במגע מלא, כגון לחימה משולבת, אגרוף תאילנדי, איגרוף או טהקוונדו או שאחד מילדיכם עוסק בו, אתם חייבים לעצמכם לקרוא לפחות את תקציר המנהלים שלפני המאמר. כמו כן, בסוף המאמר ישנו נספח ביבליוגרפיה של מחקרים עכשוויים המתעדכן תדיר (יולי 2017). פגיעות ראש יכולות להיות חמורות וברורות או סמויות מהעין ומצטברות.

הורדת הסיכון לפגיעות ראש - תקציר חשוב ביותר

  1. לפגיעות ראש - בין אם הן פגיעות חזקות של פעם בתקופה או פגיעות חלשות חוזרות - לפגיעות מכל הסוגים, יש אפקט מצטבר.

  2. באימון לחימה יש למצוא את שיווי המשקל בין אימון יעיל ובין הפחתה של פגיעות הראש.

  3. בספורט לחימה (אומנויות לחימה תחרותיות) שבו נקבע המנצח גם על ידי הסבת נזק מוחי זמני (זעזוע מוח = נוק אאוט) יש סיכון מיידי וגם סיכון ארוך טווח שהמתאמנים והוריהם צריכים להבין היטב ולקבל על עצמם.
  4. איגרוף קלאסי, MMA, איגרוף תאילנדי, טאיקוונדו, כדורגל, רוגבי, נינג'יטסו, פנקרטיון, פוטבול - זו רשימה חלקית של סוגי פעילות בהן סופגת הגולגולת מכות חוזרות.
  5. כפפות מרופדות היטב עדיפות על כפפות שאינן מרופדות, כפפות אגרוף סגורות עדיפות על כפפות MMA פתוחות גם בגלל הפחתת זעזועים לראש בזמן מכה וגם בגלל שאצבעות יכולות לפגוע בעיני היריב, או להשבר. כפפות MMA אינן מתאימות אפילו לאימון שק או פוקוסים בגלל שאינן מגינות טוב על עצמות כף היד המכה.
  6. מגיני ראש באומנויות לחימה צריכים להשקל על סמך הסילבוס הטכני. באומנויות לחימה שבהן יש גם התגוששות (מגע קרוב והאבקות) יש להמנע ממגיני ראש בגלל הסיכון הגדול לפגיעות צוואר. מגיני ראש אינם מגינים היטב מפני פגיעות בסנטר ותאוצה זוויתית ונזק טראומטי הנובע ממכות לסנטר.
  7. תרגילים קבועים לחיזוק שרירי צוואר הקדמיים תורמים להפחתת זעזועים של הגולגולת והמבנים שבתוכה בזמן מכה.
  8. יש להמנע מלעמת תלמידים בעלי משקלים שונים בהרבה או בעלי כוח מכה שונה בהרבה בקרבות הכוללים נסיונות לנזק מוחי (נוק אאוט) כאמצעי נצחון.
  9. יש לזהות תלמידים עם נטיה לפגיעות ראש, כאלו שנפגעו בעבר, כאלו שיש במשפחתם חולים במחלות עצבים ניווניות, ולקבוע להם פרוטוקול אימונים שאינו כולל מכות בינוניות ומעלה לראש.
  10. תלמיד שנפגע בראשו, בין אם נגרם אובדן הכרה ואפילו אם המכה לא גרמה לאובדן הכרה אבל הייתה מספיקה כדי לעצור את הקרב, תלמיד כזה לא יבצע קרבות עם מכות לראש במשך שלושה חודשים.
  11. תלמיד שנפגע בראשו ונגרם לו אבדן הכרה, יופנה מיד, ללא דיחוי, לחדר מיון עם סיפור הפגיעה כדי שרופא מיומן יוכל לאבחן את הנזק ובמידת הצורך יאשפז אותו להשגחה של יממה כדי לעקוב אחר התפתחות הסימנים.
הורים שילדיהם עוסקים בספורט לחימה עם מכות או בעיטות לראש חייבים לדעת שבנוסף לסיכון של פגיעה טראומטית, יש סיכון לפגיעה כרונית שתוצאותיה יתגלו בעוד שנים. למרות היכולת של המוח הצעיר להתאושש מפגיעות, הרי שעדיין איננו יודעים בוודאות מהם הגורמים המעמידים צעירים מסוימים בקבוצת סיכון גבוהה יותר. חשוב לדעת: גם טאקוונדו, אומנות לחימה אולימפית נפלאה, היא ענף שבו קיים חשש לפגיעות ראש. עצמתה של בעיטה, גם בשילוב קסדה, מספיקה כדי לגרום לזעזוע מוח חמור. בבעיטה לראש, גם עם קסדה, מתפתחות תאוצות זוויתיות גבוהות בהרבה מאשר באגרוף (19) (21). בכל ספורט לחימה שאחת הדרכים העיקריות לניצחון בו היא על ידי גרימת נזק מוחי - או במילים אחרות, על ידי נוק אאוט (7) - חייבים ליידע את התלמידים באשר לסכנה המצטברת של הספורט, בנוסף לסכנות הטראומטיות של פציעה יחידה. מתאמנים מבוגרים באומנויות לחימה משולבות - אגרוף תאילנדי, טאקוונדו ואגרוף קלאסי - חייבים לדעת שהם עוסקים בספורט העלול לגרום לנזק מוחי (7), גם טראומטי וגם מצטבר. כדי לצמצם מעט את הסיכון, חייבים להשתמש בכפפות מתאימות, במגיני שיניים המפחיתים חלק מהפגיעות ובכובעי מגן. החשוב מכל אמצעי הזהירות הוא צמצום אימוני הקרב שבהם חוטפים מכות לראש. אדגיש זאת שוב - כדי למנוע נזק מוחי ארוך טווח בספורט לחימה ובאומנויות לחימה, חייבים לצמצם למינימום את אימוני הלחימה שבהם חוטפים מכות או בעיטות לראש. מינימום.

תאונות קשות בספורט

כמה ימים אחרי שצ'ד סטובר, נער בן 17, מת לאחר פגיעת ראש במשחק פוטבול בין בתי ספר (1), הגיע אחד מתלמידי בקבוצות הבוגרים לאימון הנינג'יטסו הרגיל באקבן. הוא הגיע עם כפפות אופנתיות של אומנות לחימה משולבת. יש כמה יצרנים של כפפות כאלו, אבל כמו כפפות איגרוף סגורות, כפפות ה MMA האופנתיות נבדלות אחת מהשניה בכמות הריפוד. כמות הריפוד נמדדת באונקיות (יחידת משקל) אבל השונות בין יצרנים וחומרי מילוי גורמת לכך שבאותה יחידת משקל, 14 אונקיות למשל, ישנם ריפודים טובים יותר וישנם ריפודים קשים, שאינם סופגים זעזועים. אותו תלמיד הראה לי כפפות אופנתיות של חברה ידועה שהיו גם קלות וגם בעלות ריפוד מינימלי. כפפות כאלו הן מסוכנות, ועל כך בהמשך. לא הכבדתי את יומו של התלמיד עם הפרטים של המשחק שהתרחש בנובמבר 2013, משחק בין נבחרות התיכונים קרדינלס וסייקרד הרט, לא סיפרתי לו על הפינוי של צ'ד סטובר במסוק ולא על הפנייה הנרגשת של אמו של צ'ד. לא סיפרתי מפני שאני לא חושב שלצעירים לאחר צבא יש נכונות לשמוע שיש להם פוטנציאל פגיעה. פגיעת הראש של צ'ד סטובר נבעה מהמשקלים והמהירויות של פוטבול אמריקאי, ומתאמנים שלומדים אצלי, שאינם מתאמנים בפוטבול, לא חושבים שקצת מכות לראש הן בעיה. למרבה מזלם, אני חושב שמכות לראש עלולות להיות בעיה רצינית, ובסוף המאמר אפרט מספר דרכים כדי למזער, כי אי אפשר למנוע לחלוטין, למזער את הנזקים של שני סוגי הפגיעה - הטראומטית והמצטברת. השתדלתי לספר עובדות קליניות בשפה ברורה ורק בסוף המאמר, ברשימה מסודרת, יש הפניות לקריאה נוספת, מעמיקה יותר, של הספרות הענפה העוסקת בפגיעות ראש.

 נזק מיידי מול נזק מצטבר בפגיעות ראש

האסטרטגיה של מוחמד עלי התחילה הרבה לפני הקרב. "ליסטון מסריח כמו דוב, ואחרי הקרב אתרום אותו לגן חיות", אמר עלי לעיתונאים. זה היה מרגיז ושערורייתי, ובמהלך הקרב ליסטון, שמיהר קדימה, הפסיד לבסוף בנוק אאוט טכני. אבל עלי התבגר, איבד חלק ממהירותו וחטף יותר ויותר מכות. את הסוף כולם יודעים, עלי לקה בסוג של פרקינסון שיש לו שם נוסף: דמנציה פוגיליסטיקה (DP). דמנציה פוגיליסטיקה היא מחלה הפוגעת במערכת העצבים המרכזית ונגרמת כתוצאה מזעזועי מוח אצל ספורטאים בכלל ומתאגרפים בפרט. דמנציה בלטינית היא חוסר מחשבה. דמנציה פוגיליסטיקה מגלה איפיונים דומים למחלות ניווניות רבות של המוח ובכללן אלצהיימר (2). כיום מקובל יותר לקרוא למחלה כרוניק טראומטיק אנצלופטי (Chronic Traumatic Encephalopathy, CTE) ולמרות שלא ברור לחלוטין הקשר בינה לבין פגיעות ראש שאינן טראומטיות (3) הרי ששינויי האישיות הנובעים מכרוניק טראומטיק אנצלופטי ידועים כבר שנים רבות (4), וכוללים מצבי דכאון והתנהגות אגרסיבית. לא לכל הלוקים במחלה הניוונית הזו יהיו את כל הסימפטומים. אצל מוחמד עלי הסימפטומים הם מוטוריים בעיקר והם נובעים מצרוף קשה של נטיה טבעית, הרבה פגיעות בינוניות וכמה פגיעות קשות. בפגיעות ראש טראומטיות, אפילו כאלו המובילות למוות, לא תמיד אפשר לחזות את מהלך הקרב המוביל לפגיעה ולהפסיק אותו בזמן. ניתוח וידאו של קרבות אגרוף שבהם קרו מקרי מוות הראה שלא תמיד היו מאפיינים כמותיים, כלומר לא תמיד אפשר בדיעבד לקשר בין כמות המכות לראש שחוטף מתאגרף להתמוטטות שלו. לא נתגלו גם באופן גורף (ושוב, הכוונה אינה למקרים בודדים אלא למספר קרבות) מאפיינים של התנהגות קרב הקשורה למוות בזירה. כלומר, קשה לחזות פגיעה טראומטית מתוך הסתכלות על הקרב. בקרבות שבהם ברור שהספורטאי מקבל מכות רבות לראש והוא אינו מסוגל להגן על עצמו, הפסקת הקרב חיונית. אולם המחקר מדגים שבחלק מהקרבות הקטלניים לא היו סימנים מקדימים בקרב על כך שאחד המתאגרפים עומד למות (22). ספורט לחימה - דהיינו אומנויות לחימה ספורטיביות, כאלו שיש בהן שופטים, ניקוד, מנצח ומפסיד - הוא תמיד פופולארי והיום, עם עלייתה של ליגת ה UFC והמתחרות שלה, הפכו אומנויות לחימה משולבות לפופולאריות ביותר (23). אלא שלא רק באומנויות לחימה משולבות, גם באגרוף תאילנדי (מואי תאי) ובטאקוונדו מהוות מכות לראש אמצעי חשוב להכרעת התחרות. מכות אלו אינן מהוות סיכון רק במקרים קיצוניים - ישנה סכנה נפוצה יותר הנובעת מחזרה של מכות בעוצמה מועטה. מחקרים רבים בשנים האחרונות עוסקים לא רק בפגיעות ראש טראומטיות, כמו זו של צ'ד סטובר, אלא בהשפעה המצטברת של פגיעות ראש קלות יותר, השפעה לא רק על החשיבה אלא גם על דיכאונות (5) והפרעות אישיות. התפתחות אמצעי הבדיקה (6) כמו גם המחיר הכבד שמערכות הבריאות בכל המדינות המערביות משלמות על תאונות, העלו את רף הבדיקה וייצרו מסקנות נוספות בתחום שבעבר זכה לתשומת לב מועטה יחסית. (עד��ון 26 באפריל 2014) - פגיעות ראש, מהן כארבעים אחוז בגלל עיסוק בספורט היוו מנבא טוב לגבי פשיטת רגל עתידית וחיים כחסר בית במחקר שנערך בקנדה (25) עד גיל 50 הספקתי לקבל מספר זעזועי מוח קלים, מאחר ובעבר עשיתי קרבות עם יותר אגרסיביות מאשר מיומנות. באחד מהם איבדתי את ההכרה ליותר מדקה. למרות הפציעות האלו סיימתי שני תארים אקדמיים ואני לא מרגיש ירידה ביכולות הקוגניטיביות. לכל אלו שיש להם טיעון דומה אגיד רק זאת: זו אנקדוטה, זה סיפור אישי. וסיפור אישי, ואפילו כמה סיפורים, אינם תמונה כוללת. יותר ויותר עדויות רפואיות מראות שגם פגיעות ראש קלות יכולות ליצור מגוון שלם של בעיות קוגניטיביות ורגשיות שאינן בנות ריפוי. זו התמונה הכוללת: הראש שלנו, למרות שהוא מוגן לא רע, אינו בנוי לקבל מכות על בסיס שבועי, ואם אנחנו מקבלים מכות לראש באופן קבוע, יש סיכוי סטטיסטי שנשלם את המחיר עכשיו או בעתיד. מובן שלתמונה הזו של ספורט יש גם רקע של כסף. ענפים כמו פוטבול אמריקאי סובלים כבר עתה מכך שהורים שמתחילים להבין את הסיכונים ינתבו את ילדיהם לענפים אחרים ולא לפוטבול. זה קורה כבר עתה בגלל משקל העדויות על הנזק המוחי הנגרם מהמשחק (9). אל מול האינטרסים הכספיים של הקבוצות ושל ענפי הספורט, הרי שמנגנונים רפואיים שזה תפקידם, אוספים יותר ויותר עדויות על הסיכונים בפוטבול ובענפי ספורט נוספים. המחקרים היבשים נעזרים בחשיפת התוצאות הקשות של פגיעות ראש חוזרות אצל ספורטאים שהתאבדו בעקבות דיכאון, וכמובן אותן טרגדיות של שחקנים כמו צ'ד סטובר שמתו בגלל טראומות ישירות. גם בגלל בעיית התדמית, שהיא בעיה כספית עצומה, וגם עקב החשש מתביעות עתידיות, ענף אומנויות הלחימה המשולבות הזרים בתקופה האחרונה כ-600,000 דולר למחקר שנועד לבדוק את הסיכונים שבמכות הראש שבסוג הספורט הפופולארי הזה (10). ל-MMA יש בעיה נוספת, והיא הסיפור שפתח את הקטע הזה: הכפפות שלו הן סקסיות בטירוף אבל מגינות פחות טוב מכפפות אגרוף. כפפה מרופדת מורידה את הזעזוע לראש ממכות קלות, אבל למרות שלא בדקתי את זה מכנית, נדמה לי שבמכות רציניות לראש ההבדל בין כפפת 12 אונקיות ל-14 אונקיות הוא זניח. כך או כך מצטבר נזק.

אסטרטגיות אימון והדרכה בהקשר של פגיעות ראש

לפני הרבה שנים התחלתי לעבוד לפי פרוטוקול של חשד לזעזוע מוח חוזר (11) ואני ממליץ עליו לכל המדריכים שלמדו באקבן. תלמיד שקיבל מכה משמעותית לראש, גם אם לא איבד הכרה או הציג סימנים כלשהם שזה הזיז לו (12), מנוע מהשתתפות בקרב-אימון שבו הוא עלול לחטוף מכה נוספת לתקופה של שלושה חודשים. יש לזה כמה אספקטים: תלמידים המנהלים קרבות חזקים ומקבלים מכות לראש נוטים לעשות זאת באופן סדרתי, ולכן לעתים אני משבית את התלמיד לגמרי אם אני חושש שהוא יוביל את עצמו לסיטואציית פציעה חוזרת. התבנית של פציעת ראש חוזרת אצל אותם אנשים מופיעה גם בפוטבול (13). בשנים האחרונות אני מעדיף להזהר עוד יותר, ואיני מרשה קרבות אימון עם מכות משמעותיות לראש. מותר לסמן לראש עם כפפת אגרוף אבל לא לחתור למכות חזקות מאוד. כך נשמר העניין שיש לי בקרב אימון מציאותי, אבל יש גבול שצריך להציב למציאותיות של קרב האימון, ואני מציב אותו - בטיחות מקבלת קדימות מתודית. בטיחות מעל לכל. הסכנה העיקרית על מזרן האימונים של אקבן הייתה תמיד נפילות כתוצאה מהטלות, וחלק גדול מסטנדרט הבטיחות שיצרתי בשנת 1991 נועד לצמצם את הסוג הזה של תאונות האימונים. אבל עוד לפני הדגש על בטיחות הטלות, כבר בשנת 1989, התחלתי לחייב תלמידים לחבוש קסדת אגרוף מרופדת ובהמשך קסדת בעיטות סגורה. הקסדות לא עזרו בהרבה בסוג הקרבות שאנו עורכים באימונים. למרות שקסדות האגרוף מורידות את חומרת הפציעות (7), אצלנו קרבות עם קסדה סגורה תרמו לטכניקה רשלנית בהגנה ולא שמרו מפני הפגיעה הבעייתית ביותר, לדעתי, וזו פגיעת רוטציה הנובעת ממכה מהצד ללסת (8). אחרי כשנתיים של התנסות מלווה בתחקור בוידאו, תחקור שבאקבן הוא חלק בלתי נפרד ממתודת האימונים (24), הפסקתי את השימוש בקסדות מגן, סגורות או חצי פתוחות. הן לא צמצמו את הזעזועים הקשים, תרמו לטכניקת הגנה גרועה ובעיקר, בסיטואציות של התגוששות והטלות, הן סיכנו את הצוואר. אחד מעקרונות היסוד של שיטת ההדרכה והתחקור שבה אני עובד, הפירמידה המתודית, גורס שעל קרב האימון להיות דומה ככל שניתן לקרב האמת. כל זאת תוך כדי תחקור ויישום אמצעי בטיחות בהדרכה. לחוסר ניסיון בהדרכה יש מחיר שאותו עלול התלמיד לשלם. במקרה של פגיעות ראש, התשלום עלול להיות בעתיד הרחוק, אבל יש עדויות סטטיסטיות משמעותיות לכך שמשלמים מחיר בריאותי ושכלי על ספורט שבו מכות חזקות לראש הן דבר שבשגרה. צריך לדעת שכך המצב ולחשוב טוב לפני הפעילות. כמו טיפוס הרים או אופני הרים, שהם ענפי ספורט מסוכנים וקטלניים, יש לענפים רבים סכנות אופייניות שעל הספורטאי או המתאמן להכיר ולקחת על עצמו (14). תפיסת הסכנה של ספורטאים, הורים וילדים לא תמיד מבוססת על ידע, אלא על שמועות או הלך רוח. ספורט לחימה יכול להיות בטוח יותר מכדורגל בהפסקות (15) (16). הסיכון של אומנויות לחימה אינו ייחודי, משחקים כמו כדורסל, בייסבול וכמובן אופני הרים נושאים סיכון גבוה לפציעה טראומטית (17). בענפים אלו, המהירות, חוסר הפיקוח וריבוי המשתתפים מעלים את הסיכון לפציעות רבות, ובהן גם פגיעות ראש (18). לא ראיתי ילדים החובשים קסדות למשחק הכדורגל השכונתי, למרות שזה יוריד את הסיכוי לפציעה. וכאמור, קסדה באומנות הלחימה שאנו מבצעים באקבן הו��חה כלא יעילה ואף מסוכנת. במסגרת מעטפת הבטיחות של ההכנה הגופנית של אקבן אנו מבצעים תרגילי חיזוק צוואר בכל אימון ואימון מאחר ששרירי צוואר חזקים חשובים לצמצום הזעזוע של הגלגולת בעת מכה ישירה. (25). בכל דוג'ו של אקבן שבו אני מאמן הורדתי לחלוטין את השאיפה לנוק אאוט בקרב אימון, ואני ממליץ למדריכים שהתאמנו באקדמיה שלי רק על מכות לפנים בעוצמות נמוכות (20) ורק עם כפפות אגרוף. כל מתודת אימונים אחרת תסכן את המתאמנים בטווח הארוך. חשוב לי לסיים ולומר שאימון באומניות לחימה מסוכן פחות מסוגי הספורט הפופולאריים שאנשים מבצעים ביום יום. כדורגל בהפסקות, אופני כביש ואופני הרים, כדורסל ועוד מסוכנים מאוד וגורמים כל שנה לאלפי פציעות בגלל המגע, המהירויות והתחרותיות הגלומה בהם. אנחנו מציבים רף בטיחות גבוה. התחקור שמבוצע באקבן ויישום המסקנות שלו הופך את האימון בכל המקומות בהם מפנימים את המסקנות, לא רק אצלנו, במקומות רבים בארץ ובעולם, למקומות אימון לחימה בטוחים עוד יותר.

References from latest to less recent

Current research

  • Tucker R, Raftery M, Fuller GW, et al A video analysis of head injuries satisfying the criteria for a head injury assessment in professional Rugby Union: a prospective cohort study Br J Sports Med 2017;51:1147-1151.
  • Tucker R, Raftery M, Kemp S, et al Risk factors for head injury events in professional rugby union: a video analysis of 464 head injury events to inform proposed injury prevention strategies Br J Sports Med 2017;51:1152-1157.
  • Mez J, Daneshvar DH, Kiernan PT, Abdolmohammadi B, Alvarez VE, Huber BR, Alosco ML, Solomon TM, Nowinski CJ, McHale L, Cormier KA, Kubilus CA, Martin BM, Murphy L, Baugh CM, Montenigro PH, Chaisson CE, Tripodis Y, Kowall NW, Weuve J, McClean MD, Cantu RC, Goldstein LE, Katz DI, Stern RA, Stein TD, McKee AC. Clinicopathological Evaluation of Chronic Traumatic Encephalopathy in Players of American Football. JAMA. 2017;318(4):360-370. doi:10.1001/jama.2017.8334
  • Hernandez , Wu, Yip , Laksari , Hoffman , Lopez , Grant , Kleiven & Camarillo, Six Degree-of-Freedom Measurements of Human Mild Traumatic Brain Injury, Annals of Biomedical Engineering, , Volume 43, Issue 8, pp 1918-1934
  • Laksari, Wu, Kurt, Kuo & Camarillo, Resonance of human brain under head acceleration, Journal of the Royal Society Interface, 10 June 2015.DOI: 10.1098/rsif.2015.0331
  • Hernandez, Shull & Camarillo, Evaluation of a laboratory model of human head impact biomechanics, Journal of biomechanics, September 18, 2015, Volume 48, Issue 12, Pages 3469–3477
  • Stamp, Burls et al., Age of first exposure to football and later-life cognitive impairment in former NFL players, Neurology, Published online before print January 28, 2015, doi: http:/​/​dx.​doi.​org/​10.​1212/​WNL.​0000000000001358Neurology 10.1212/WNL.0000000000001358
  • Breslow, New: 87 Deceased NFL Players Test Positive for Brain Disease, Frontline, SEPTEMBER 18, 2015
  • McKee, Stein et. al. , The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy, BRAIN, A JOURNAL OF NEUROLOGY, September 2012, doi:10.1093/brain/aws307

    • Article links and past research

    1. Tyler Conway, High School Football Player Chad Stover Passes Away Following Head Injury, LA times, Nov 14, 2013 bleacherreport.com

    2. Pedro Pineda, Douglas J. Gould, The neuroanatomical relationship of Dementia Pugilistica and Alzheimer’s Disease, Neuroanatomy (2010) 9: 5–7, neuroanatomy.org

    3. Gavett, Stern, McKee, Chronic Traumatic Encephalopathy: A Potential Late Effect of Sport-Related Concussive and Subconcussive Head Trauma, Clin Sports Med. 2011 January; 30(1): 179–xi. doi: 10.1016/j.csm.2010.09.007, ncbi.nlm.nih.gov

    4. Mendez, The Neuropsychiatric Aspects of Boxing, The International Journal of Psychiatry in Medicine, Volume 25, Number 3 / 1995, baywood.metapress.com

    5. Guskiewicz, Marshall, Bailes, Mccrea, Herndon, Harding, Matthews, Mihalik, Cantu, Recurrent Concussion and Risk of Depression in Retired Professional Football Players, MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE, American College of Sports Medicine, 2006, indianasportsconcussionnetwork.com

    6. McDonald, Saykin, McAllister, Functional MRI of mild traumatic brain injury (mTBI): progress and perspectives from the first decade of studies, Brain Imaging and Behavior, June 2012, Volume 6, Issue 2, pp 193-207, springer.com

    7. Förstl, Haass, Hemmer, Meyer, Halle, Boxing—Acute Complications and Late Sequelae, Dtsch Arztebl Int. 2010 November; 107(47): 835–839. Published online 2010 November 26. doi: 10.3238/arztebl.2010.0835, PMCID: PMC3003467, Review Article at ncbi.nlm.nih.gov

    8. Rowson, Duma, Beckwith, Chu, Greenwald, Crisco, Brolinson, Duhaime, McAllister, Maerlender, Rotational Head Kinematics in Football Impacts: An Injury Risk Function for Concussion, Annals of Biomedical Engineeringת January 2012, Volume 40, Issue 1, pp 1-13, springer.com

    9. Richardson, Report: NFL head injuries have led to drastic youth football participation decline, sports.yahoo.com, November 14, 2013, sports.yahoo.com

    10. Pugmire, Clinical study of fighters' brains gets new funding from promoters, LA Times, February 6, 2014, www.latimes.com

    11. Castile, Collins, McIlvain, Comstock, The epidemiology of new versus recurrent sports concussions among high school athletes, 2005–2010, Br J Sports Med 2012;46:603-610 doi:10.1136/bjsports-2011-090115, bjsm.bmj.com

    12. Galetta, Barrett, Allen, Madda, Delicata, Tennant, Branas, Maguire, Messner, Devick, Galetta, Balcer, The King-Devick test as a determinant of head trauma and concussion in boxers and MMA fighters, Neurology, 2010, neurology.org

    13. Guskiewicz, McCrea, Marshall, Cantu, Randolph, Barr, Onate, Kelly, Cumulative Effects Associated With Recurrent Concussion in Collegiate Football Players, The NCAA Concussion Study, JAMA. 2003;290(19):2549-2555. doi:10.1001/jama.290.19.2549. jama.jamanetwork.com

    14. Healy, Head injuries in one football season cause measurable brain damage, LA Times, December 11, 2013, latimes.com

    15. Injuries in the European Union, Summary of injury statistics for the years 2008-2010, European Association for Injury Prevention and Safety Promotion (EuroSafe), europa.eu

    16. Mueller, Cantu, Catastrophic Sports Iinjury Research, twenty-ninth annual report, fall 1982 - spring 2011, National Center for Catastrophic Sport Injury Research, unc.edu

    17. Sports Injuries Statistics, University of Rochester Medical Center, 2014, urmc.rochester.edu

    18. Comstock, Collins, Currie, Summary Report, National high school sports-related injury surveillance study, 2012-2013 School Year, University of Denver, ucdenver.edu

    19. Pieter, Cerebral Concussions in Young and Adult Athletes: Epidemiology and Mechanisms, page 217, in Proceedings of the 9th International Conference, Sport and Quality of Life 2013, conference2013.fsps.muni.cz

    20. Stojsih, Boitano, Wilhelm, Bir, A prospective study of punch biomechanics and cognitive function for amateur boxers, Br J Sports Med. 2010 Aug;44(10):725-30. doi: 10.1136/bjsm.2008.052845. Epub 2008 Nov 19., ncbi.nlm.nih.gov

    21. Fife, Pieter, O'sullivan, Cook, Kaminski, Effects of olympic style taekwondo kicks on an instrumented head-form and resultant head injury measures, Br J Sports Med 2011;45:318-319 doi:10.1136/bjsm.2011.084038.25, bjsm.bmj.com

    22. Miele, Bailes, Objectifying when to halt a boxing match: a video analysis of fatalities, Neurosurgery. 2007 Feb;60(2):307-15; discussion 315-6. ncbi.nlm.nih.gov

    23. Choszik, The Slugfest in the Executive Suite, New York Times, February 16, 2013, nytimes.com

    24. Sheriff, The Methodical Pyramid, AKBAN academy web site, 1991, akban.org

    25. Topolovec-Vranic, J., Traumatic brain injury among men in an urban homeless shelter: observational study of rates and mechanisms of injury,cmajopen.ca/